IFDQS, 2e cercle de réflexion Paris mars 2010
En 2010, pour son cercle de réflexion annuel, l’Institut Français de la Démarche Qualité en Santé (IFDQS) a choisi pour thème « La déclaration d’intérêts, illusion ou gage d’indépendance et de transparence ». Ce thème avait été choisi il y a de nombreux mois par les animateurs de l’IFDQS qui, sollicités comme beaucoup d’autres confrères pour faire partie de groupes de travail élaborant des recommandations, ont été confrontés à cette déclaration d’intérêts. Sans remettre en cause une seconde ce souci de transparence, la variété des questionnaires à remplir d’un organisme à l’autre, la prééminence donnée à la déclaration des seuls intérêts directs en particulier financiers et le flou entourant l’utilisation et la publicité faite à ces déclarations ont suscité chez eux un questionnement qu’il leur a paru pertinent d’approfondir dans une réflexion commune avec des experts d’horizons divers (philosophie, économie, presse médicale, agronomie, industrie, formation, visite médicale, médecine). L’actualité récente –la gestion de la pandémie annoncée de la grippe H1N1 et les polémiques qu’elle a soulevées– est venue a posteriori conforter l’IFDQS dans son choix de ce thème de réflexion et sur la nécessité d’affiner la notion de conflit d’intérêts et de perfectionner l’application de cette obligation légale par la loi du 4 mars 2002 relative aux « droits des malades et à la qualité du système de santé ».
Au sein de trois groupes de travail, la trentaine d’experts, réunis par l’IFDQS les 5 et 6 février derniers, ont réfléchi, dans un premier temps, à « la pertinence même de la notion de conflit d’intérêts », et dans un deuxième temps à des « recommandations pour rendre pertinente la déclaration d’intérêts ».
Le conflit d’intérêts
La réflexion des experts s’est organisée à partir d’un certain nombre d’interrogations :
- Conflit d’intérêt et indépendance, une antinomie ?
- Conflit d’intérêt et probité intellectuelle
- Intérêts ou implications, où se situe la frontière acceptable ?
- Si absence de conflit d’intérêts, la personne est-elle toujours « intéressante » ?
- Faut-il interdire ou gérer les conflits d’intérêts ?
- Selon leur nature et leur degré, tous les conflits d’intérêts sont-ils à considérer de la même manière ?
- Faut-il les considérer comme un vecteur ou comme un frein pour élaborer une recommandation médicale pertinente ?
- Peut-on imaginer une élaboration de recommandations sans confrontation de conflits d’intérêts ?
Dès qu’il est question d’expertise, c’est l’indépendance des experts qui est immédiatement mise en avant, que ce soit pour la saluer ou pour la contester. Mais qu’est-ce que l’indépendance ? Elle ne saurait être restreinte, comme trop souvent, à la seule indépendance financière ; elle est aussi politique, intellectuelle, confessionnelle, et cette extension du domaine de l’indépendance risque d’en accentuer la rareté… D’ailleurs, l’indépendance absolue d’un expert existe-t-elle, et quand cela serait, est-elle la garantie de l’excellence ?
Pas forcément, ont répondu les experts réunis par l’IFDQS. Les experts sont en général sollicités en raison de leur participation à divers travaux, qui a accru leur compétence dans un domaine, mais aussi multiplié les risques de conflit d’intérêts. Or, le recrutement d’un expert doit se faire en fonction de sa compétence, et non en fonction de l’absence de conflit potentiel d’intérêts. Dès lors, plutôt que de rechercher l’indépendance totale « utopique », il est préférable de tendre à la plus grande transparence possible.
L’indépendance absolue n’existant pas, les conflits d’intérêts sont inévitables, qu’il convient donc de déclarer et de gérer. A noter que si la probité intellectuelle fait un devoir à l’expert sollicité de déclarer ses intérêts individuels, c’est à l’organisme solliciteur de les analyser, de décider s’il y a conflit d’intérêts ou pas, et s’il y en a, d’en déterminer le degré. Un « conflit d’intérêts majeur » peut conduire à l’exclusion de l’expert pressenti, tandis qu’un « conflit d’intérêts mineur » est identifié comme tel et porté à la connaissance du groupe constitué pour l’expertise, et peut même parfois être « une valeur ajoutée ».
Intelligemment faite, la déclaration d’intérêts ne doit en aucun cas représenter une stigmatisation de professionnels concernés, mais comme un atout bénéfique pour tous et qui peut apporter un surcroît de qualité à une recommandation. Pour que la transparence souhaitée n’aboutisse pas à une mise au pilori de celui de qui on la requiert, elle doit être partagée. « Il ne peut y avoir de transparence que s’il y a démocratie », a-t-il été dit lors de ce think tank. A la façon de ce qui se pratique aux Etats-Unis, le groupe a suggéré que la première réunion d’un groupe d’experts pourrait être consacrée à la mise en commun des intérêts des uns et des autres, à « la mise à plat des déclarations de conflits d’intérêts ».
Dans ce même souci de non stigmatisation, la transparence doit avoir, en quelque sorte, des limites dans le temps et l’espace. Si la déclaration d’intérêts peut être considérée comme pérenne, la décision de conflit ne peut valoir que pour le sujet pour lequel l’expertise est demandée, et doit être limitée dans le temps. Si au cours des débats, la déclaration de conflit d’intérêts a pu être comparée à une sorte de « casier judiciaire » demandé à l’expert sollicité, il importe que le même droit de prescription lui soit appliqué !
Des recommandations pour la pertinence de la déclaration d’intérêts
Des pistes de réflexion étaient proposées :
- Quelle forme doit prendre la déclaration d’intérêts ?
- Quel contenu ?
- Pour quel destinataire ?
- Qui vérifie ?
- Pour quel usage ?
- Qui prend la responsabilité d’une éventuelle « conséquence » ?
- Quelle publicité doit-on donner à la déclaration d’intérêts ?
Au décours d’un débat souvent animé, le groupe d’experts a émis trois recommandations. Les deux premières sont nécessaires et devraient être mises en place très rapidement, la troisième nécessite de mener à bout une réflexion constructive d’ailleurs déjà bien engagée en France et à l’étranger :
- Uniformiser les modèles de déclaration en particulier quand elles concernent les participants à des groupes de travail de « même nature » (par exemple HAS, AFSSAPS).
L’une de ces institutions pourrait d’ailleurs en faire le thème d’une de ces prochaines recommandations.
Améliorer l’information du déclarant. Il est indispensable d’accompagner toute demande de déclaration d’intérêts d’une large information où seraient précisés pour le futur expert, le pourquoi, les avantages, le devenir (qui la lira? quelle publicité ? auprès de qui ?). Là encore la recherche d'une note d'accompagnement « ubiquitaire » est indispensable. Elle serait valable pour tous quel que soit son niveau d'expertise : opposable à tous un tel document CERFA et validé serait utilisé par les « consommateurs » d'experts, HAS, AFSSAPS, ministère, ordres, commissions parlementaires, etc.
Simplifier et centraliser les informations. Partant du principe retenu que les intérêts –potentiellement « conflictuels »– sont indissociables des compétences, un consensus s’est dégagé des groupes de travail pour fusionner CV et déclaration d’intérêts dans l’élaboration d’un modèle type « passeport universel » ou « Curriculum Vitae universel ». Incrémentable, ce document pourrait être à disposition sur un site Internet placé sous la responsabilité d’une autorité ad hoc, les collèges professionnels par exemple, et accessible après autorisation donnée par l’intéressé. A cet égard, l’expérience TRANSPAMED, site Internet de déclaration d’intérêts, présenté par le Pr Yves Maugars, Président du comité scientifique et éthique de l’lFDQS, a retenu l’attention des participants du think-tank. Il a été suggéré que la pérennité économique d’un tel service pourrait être assurée par l’adhésion payante des utilisateurs institutionnels ou privés.
Pour une participation requise à un travail d’expertise, un « visa » temporaire, valable pour la durée de l’expertise, serait délivré à l’expert sollicité, et ce visa seul serait rendu public, ainsi que les critères retenus pour le choix de l’expert. Si la responsabilité du professionnel renseignant ce site est engagée, celle de la structure sollicitant l’expert l’est aussi, qui devrait déclarer qu’elle a vérifié le contenu de ce CV ou de ce « passeport », avant de délivrer son « visa ».
Dans le cas où l’examen de la déclaration d’intérêts conduit à l’exclusion de l’expert pressenti, si la publicité donnée à ce refus ne semble pas souhaitable, en revanche, il est indispensable que l’expert recalé puisse connaître les raisons qui ont motivé son exclusion.
Conclusion
Comme l’ont signalé les participants à ce cercle de réflexion, l’actualité récente n’a fait que relancer le débat sur l’indépendance des experts. Si le débat est sain, il importe qu’il ne conduise pas à leur discrédit généralisé. Dans le domaine de la santé, la recherche aurait tout à y perdre, la population aussi ! Une communication intelligente en direction du public doit l’amener à comprendre que des conflits d’intérêts ne vouent pas fatalement aux gémonies un expert, et que, pour peu que ces conflits soient déclarés, connus et pris en compte collectivement, ils sont même souvent garants de sa compétence. L’idée d’un « conseil national de la transparence médicale » a été évoquée au cours du think tank, c’est une piste à approfondir.
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