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Classiquement, la démarche-qualité est un état d'esprit qui, dans l'intérêt même de l'entreprise, vise la satisfaction du client. La recherche de la qualité n'est pas une idée neuve en médecine mais, comme dans l'industrie, le commerce et les services, il convient de la promouvoir.
La qualité d'un système sanitaire repose sur (Bouget J, Honnorat C. Démarche qualité en médecine. Faculté de Médecine de Rennes - Apprentissage de l'exercice médical mars 2004) :
- les structures disponibles et leurs règles d'organisation (définies en France par les schémas régionaux d'organisation sanitaire, en fonction d'objectifs fixés à partir des besoins) ;
- la compétence professionnelle des soignants qui relève de leur formation initiale (diplôme national) et de leur formation continue (obligation légale), mais aussi de leur capacité à implémenter dans leur exercice les savoirs qu'ils ont acquis et les procédures de soins recommandées (qu'il faut régulièrement édicter et diffuser).
Il faut distinguer "qualité des processus sanitaires à l'oeuvre" et "qualité des soins dispensés", qui sont évidemment liées mais qui ne s'apprécient pas de la même manière. Ce n'est pas la même chose d'évaluer des moyens et des résultats, et privilégier les premiers ou les seconds peut conduire à des résultats opposés. En particulier, on n'oubliera pas de prendre en compte les "non-soins" dans la "non-qualité" : vaut-il mieux exclure certains de l'accès au soins (pour satisfaire le haut niveau d'exigence de ceux qui sont soignés) ou bien dispenser au plus grand nombre des soins imparfaits ?
Compétence professionnelle
La compétence du praticien est attestée en début d'exercice par son Ordre professionnel (ou l'organisme équivalent pour les professions de santé non médicales). Néanmoins, l'acquis des études ne peut suffire pour toute une carrière. Aussi la formation médicale continue est-elle une obligation déontologique récemment renforcée par la loi.
Bien entendu, la compétence ne consiste pas à être savant et le savoir n'est pas un gage de qualité. Ce qui importe est l'efficience professionnelle, c'est-à-dire la capacité à rendre un service entièrement satisfaisant au moindre coût (à tous les sens de ce terme : moindre risque, moindres inconvénients, moindre dépense).
On mesurera donc la compétence médicale à ses résultats concrets. Néanmoins, la simple satisfaction du patient, pour importante qu'elle soit, est un critère d'appréciation très inadéquat. Certains praticiens au comportement inconséquent, voire dangereux, sont très estimés de leurs clientèle. A l'inverse, d'autres se voient reprocher les conséquences d'actes pourtant conformes aux bonnes pratiques.
Pratiques professionnelles
En médecine, des recommandations sont édictées par les Sociétés Savantes et par les Agences gouvernementales à partir des données cliniques publiées. Elles décrivent les procédures diagnostiques et thérapeutiques à mettre en œuvre dans certaines situations pathologiques précises.
Malheureusement, ces recommandations sont loin de couvrir la totalité du champ de l'exercice des praticiens et il existe évidemment une multitude de cas particuliers qu'il est impossible de schématiser dans un cadre général.
Dans chaque métier de santé, un certain nombre de principes devraient cependant pouvoir être établis pour s'appliquer à l'ensemble des situations rencontrées, définissant les limites de "l'obligation de moyens" et des "données de la science" qui s'imposent légalement aux professionnels.
Environnement professionnel
Les aspects les plus concrets de l'exercice sont des facteurs déterminants de la qualité :
- accueil matériel (accessibilité, propreté, confort) et humain (disponibilité, cordialité) ;
- organisation matérielle (équipement technique, entretien, gestion des déchets et de la sécurité) et humaine (planification des consultations, réponse à l'urgence, secrétariat) ;
- fonctionnement relationnel (avec les patients, les administrations, les autres professionnels) ;
- activités scientifiques (documentation, formation continue, recherche, enseignement) et socio-sanitaires (information, dépistage, réseaux).
Les conditions d'exercice du praticien sont aussi un facteur déterminant de la qualité des soins qu'il prodigue. Sa motivation, son indépendance, sa claivoyance, sont conditionnées par la qualité de :
- sa propre vie (facilité à vivre dans un environnement où il s'acquitte aisément de ses devoirs)
- sa clientèle (facilité à établir une relation de confiance réciproque par l'information et l'éducation sanitaire)
- son outil de travail (conformité aux besoins pratiques et aux exigences professionnelles)
- ses connaissances (accessibilité aux recommandations et au perfectionnement des compétences)
Qui sont les clients de la santé et que sont leurs besoins ?
C'est une question primordiale car il existe en médecine une dimension individuelle et une dimension collective. En effet, l'action sanitaire doit répondre aux attentes de multiples interlocuteurs : l'individu sain et les populations à risque, le malade et son entourage, les organismes financeurs et les employeurs, le ministère de la santé et ses nombreuses agences…. A la fois prestation de service et service public, elle doit prendre en compte des contraintes éthiques, sociales et économiques qui vont au delà du strict intérêt individuel.
Cette notion est plus complexe que le simple désir d'acheteur dans un système commercial. La logique de " prise en charge " comporte une phase décisionnelle. Celle-ci inclut une étape de négociation qui doit tenir compte de multiples facteurs :
- impératifs médicaux, parfois contradictoires avec la demande immédiatement exprimée
- données factuelles de la science (EBM)
- données issues de la compréhension des attentes du malade
- obligations administratives et légales
- possibilités d'accès aux soins
- contraintes économiques
- environnement du patient
Comment mesurer la qualité du service rendu en santé ?
Notoriété, disponibilité, habileté, coût, sont quelques-uns des critères retenus par le consumérisme médical ambiant mais il est en réalité bien difficile d'énumérer et de pondérer tous les facteurs qui répondent aux attentes de la diversité des clients de la santé. Dans chaque spécialité, il faut donc disposer d'un " référentiel-métier ", descripteur de l'exercice en termes de fonctions et responsabilités - à côté des " référentiels techniques " qui décrivent des normes de bonnes pratiques.
Selon MG-FORM (Un référentiel professionnel pour le médecin généraliste) : " le référentiel professionnel décrit les prestations offertes par les praticiens, en tenant compte des concepts de la discipline et des missions institutionnelles confiées par la société. La profession se positionne ainsi clairement et participe ainsi à la reconnaissance de son métier. Un travail est en projet avec l'AFNOR, des représentants des usagers et d'autres partenaires institutionnels du médecin généraliste pour mettre en perspective les services rendus et les services attendus. (…) L'élaboration de mises en situation en vue du bilan en sera plus cohérente. Les critères d'évaluation seront spécifiés pour chacune des situations-tests choisies. "
Il s'agit de la liste des éléments factuels qui définissent ce qu'on attend d'une corporation.
- Missions / Objectifs / Tâches [MOT1]
- Missions : il s'agit des actions (d'intérêt public ou privé) qui incombent spécifiquement à la corporation, la société comptant principalement sur elle pour les effectuer. (Exemples en médecine : apporter des soins de premier recours, faire l'éducation sanitaire de la population, suivre régulièrement les malades chroniques etc.)
- Objectifs : il s'agit des bénéfices de l'action de la corporation pour les individus qui s'adressent à elle ainsi que pour la collectivité. (Exemples en médecine : prévenir des maladies, améliorer la qualité de vie des malades, optimiser l'utilisation des ressources en santé etc.)
- Tâches : il s'agit des types d'occupation de la corporation, constitutifs de son emploi du temps. (Exemples en médecine : effectuer des consultations médicales, effectuer des astreintes d'urgence, assurer la gestion du cabinet médical etc.)
- Méthodes / Outils / Techniques [MOT2]
- Méthodes : Il s'agit des principes à mettre en oeuvre pour organiser le travail efficacement et répondre aux exigences réglementaires de l'exercice. (Exemples en médecine : organiser l'accueil des patients, connaître les recommandations thérapeutiques, gérer les dossiers médicaux etc.)
- Outils : il s'agit des moyens (matériels ou humains) et des procédés utilisés pour exercer, ainsi que de la manière de les utiliser. (Exemples en médecine : utilitaires d'aide à la prescription, moyens diagnostiques au cabinet, utilisation du téléphone etc.)
- Techniques : il s'agit des éléments constitutifs du " savoir-faire " professionnel (compétences techniques). (Exemples en médecine : interroger un patient, examiner le fond d'oeil, rechercher de l'information sur l'Internet etc.)
- Savoir Minimum Indispensable / Capacités et Aptitudes Requises [SMICAR]
- Savoir Minimum Indispensable : il s'agit des acquis scientifiques et professionnels constitutifs du bagage académique strictement nécessaire à l'exercice du métier. (Exemples en médecine : anatomie, recommandations de pratique, pharmacopée etc.)
- Capacités et Aptitudes Requises : il s'agit des compétences individuelles relevant du "savoir-faire" (compétences relationnelles) et du " savoir-être " (aptitudes personnelles) qui sont particulièrement exigées pour l'exercice du métier considéré. (Exemples en médecine : approche des malades mentaux, pratique de la relation soignante, gestion de l'urgence etc.)
Voir :
Référentiel à l' usage du futur médecin généraliste
Samuelson M et al. Collège Bas-Normand.
Pour un référentiel métier du médecin généraliste.
Documents de recherche en médecine générale ; juillet 1998 ; 51.
Le 21 octobre 2003 a été publié au journal officiel le référentiel " sécurité sanitaire des cabinets de médecine libérale ". S'adressant à tous les médecins exerçant à titre libéral, tant spécialistes que généralistes, tous modes d'exercice confondus (urgences ou cabinets privés), ce référentiel décrit des engagements de service à destination des patients relatifs au traitement des déchets, à la stérilisation et à la désinfection, à l'hygiène, à l'éducation pour la santé, à la permanence des soins et à la confidentialité dans les Cabinets de médecine ambulatoire. Il est accessible à toute structure respectant les engagements de service, les modalités d'organisation, de suivi et de pilotage, tels que décrits dans ce document, et reste une démarche volontaire du médecin dans le respect de l'éthique et la déontologie médicale en vigueur.
Cette certification AFAQ Service Confiance® a pour objectif de définir et de faire reconnaître le niveau de qualité qu'un cabinet s'engage à respecter vis-à-vis de ses patients. C'est dans cette logique que l'AMPS a élaboré ce référentiel avec le Groupe AFAQ. Il a de plus été validé par un groupe de médecins représentatif (généralistes et spécialistes), par les instances professionnelles de santé (URML, CNOM, ANAES, DGS…) et par des associations de consommateurs (CISS, LIEN…). Chaque cabinet certifié obtient un certificat pour une durée de 3 ans avec au moins un audit de suivi tous les ans.
Les enjeux ont été de définir des engagements de résultats d'un service médical vers le patient. (Il ne s'agit pas d'une certification de personne qui doit rester du ressort des institutions professionnelles)
La réflexion des professionnels de santé dans le cadre de la sécurité sanitaire comporte un volet technique, conçu avec l'aide des médecins de différentes spécialités, qui s'adresse aux médecins réalisant des actes de soins à risque iatrogène et qui comporte un tronc commun à tous les médecins libéraux et deux chapitres distincts pour les spécialités concernées par les actes invasifs (endoscopies, chirurgie en ambulatoire…) ou susceptibles de transmission d'ATNC (ophtalmologie, gastro-entérologie...).
Pour la maîtrise du risque d'infection nosocomiale (du patient) et la maîtrise du risque d'infection professionnelle (du soignant) il s'agit de renforcer les connaissances en matière d'hygiène et de gestion du risque infectieux au cabinet médical :
- en minimisant le risque de transport de germes du médecin vers le patient
- en supprimant le risque de transmettre les germes par des outils médicaux
- en maîtrisant du mieux possible les risques infectieux liés à l'environnement.
La réflexion comporte également un volet médical destiné à tous les médecins libéraux, qui consiste globalement en la prise en charge et l'accueil du patient, la confidentialité, la permanence des soins, la communication et l'information dans la relation médecin-malade (sur la sécurité sanitaire).
La certification selon ce référentiel est l'assurance que le médecin tient compte de toutes les infections nosocomiales et professionnelles qui pourraient être induites dans son exercice libéral. Il permet aussi d'informer son environnement et sa patientèle des soucis d'hygiène liés tant à la vie commune qu'à son exercice libéral. C'est un moyen de fidéliser la clientèle.
L'A.M.P.S (Association des Médecins pour la Sécurité Sanitaire) est née d'une réflexion globale sur l'évolution de nos pratiques dans le contexte épidémiologique et bactériologique actuel et a été créée le 20 octobre 1999. Les normes de stérilisation françaises et européennes progressent; les textes de lois et les décrets concernant le traitement des déchets et l'hygiène dans son ensemble ont évolué dans le contexte sus-cité. Les nouveaux matériaux utilisés dans notre exercice, les " nouveaux " virus et modes de contamination nous ont confirmé dans la nécessité de référencer notre exercice pour une meilleure Sécurité Sanitaire de tous. L'A.M.P.S est composée du Docteur Olivier AYNAUD (Président), du Docteur Gérard LYON (secrétaire), du Docteur Yves BORDET (trésorier), du Docteur Claude SOMMIER (modérateur du projet)
Le Groupe AFAQ est un acteur majeur de la certification et de l'évaluation d'entreprises. Avec plus de 20 000 entreprises déjà certifiées dans 60 pays représentant plus d'un million et demi de personnes et 37 000 sites, le Groupe AFAQ est le 1er organisme certificateur indépendant au plan international. Toujours attentifs aux nouveaux besoins des entreprises, il a développé une gamme de 30 prestations de certification et d'évaluation de systèmes de management, de services, de produits et de personnes.
Rappelons que les guides de bonne pratique détaillent des méthodes et techniques validées dans quelques situations répertoriées (ce que dans l'industrie on dénomme des " procédures "). Ce sont évidemment des outils importants au service de la qualité, mais ils ne décrivent pas globalement les missions, objectifs, tâches, méthodes, outils, techniques, connaissances, compétences et aptitudes qui constituent le savoir, le savoir-faire et le savoir-être de chaque métier de la santé (ce que dans l'industrie on dénomme les " processus "). On ne confondra donc pas les recommandations de pratiques avec les référentiels d'évaluation professionnelle.
Elles sont définies comme des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le professionnel de santé et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données.
Source: Institute of Medicine. (1990). Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, M.J. Field and K.N. Lohr (eds.) Washington, DC: National Academy Press. page 38.
La démarche qualité en santé est-elle certifiable ?
Chaque acteur du système de soins, qu'il s'agisse d'une personne ou d'une structure, doit être en mesure de faire reconnaître son engagement pour la qualité. Une telle certification repose sur un audit (au sens large, c'est-à-dire pouvant utiliser diverses techniques d'évaluation), qui vérifie régulièrement la mise en œuvre d'un certain nombre de moyens et l'obtention d'un certain nombre de résultats, la liste de ces moyens et résultats figurant dans un " périmètre de certification " (dont les normes sont édictées pour l'industrie par des organismes comme l'AFNOR). C'est désormais le rôle de la Haute Autorité de Santé de fixer les normes de la Qualité en santé en France. Et c'est aux professionnels de s'engager dans une démarche obligatoire d'évaluation des pratiques.
La recherche de la qualité en santé est aujourd'hui considérée comme un enjeu politique majeur. Elle est à présent fermement inscrite dans la Loi. On peut même dire qu'elle est au coeur des mesures législatives d'envergure prises en mars 2002 et juillet-août 2004.
Lire :
ANAES. Qualité des soins : revue à travers la littérature des outils et des critères utilisés en médecine ambulatoire.Guide pratique, Novembre 1999
La Qualité en Santé
LA QUALITE EN SANTE Dr Olivier Dubois. Bulletin de l'Ordre des Médecins, Juin 1999 
77 % des Français satisfaits de la qualité des soins
Selon un sondage (1) réalisé par la Sofres à la demande du Conseil national de l'Ordre des médecins, une majorité de Français (77 %) se déclarent satisfaits de la qualité des soins médicaux. Bon nombre des sondés estiment ainsi que le secret médical et la liberté de choix du praticien sont très bien respectés (pour, respectivement, 90 % et 85 % d'entre eux). 87 % jugent la qualité de l'accueil convenable, 32 % d'entre eux en sont même très satisfaits. Un résultat réconfortant qui peut cependant être amélioré : seuls 18 % s'estiment en effet globalement " très satisfaits " des soins prodigués en France. À noter : un taux de satisfaction sensiblement identique en médecine libérale ou hospitalière. Pour une majorité de patients, le médecin est considéré comme compétent s'il est capable de faire le bon diagnostic (93 %), de donner des traitements appropriés et efficaces (92 %), de les tenir informés des évolutions de la médecine et de renouveler ses connaissances (87 %). Trois autres critères semblent également déterminants. Il s'agit du temps d'écoute du praticien, de sa capacité à faire appel à un autre confrère et de son aptitude à informer le patient. En revanche, l'humanité, l'intégrité, la disponibilité semblent des critères beaucoup moins fondamentaux, tout comme le prestige des titres ou les prescriptions complaisantes... 92 % des Français interrogés déclarent avoir un médecin qui les suit régulièrement ou qu'ils consultent en cas de problème. Parallèlement, 44 % des Français disent avoir déjà changé de médecin parce qu'ils ne le jugeaient pas suffisamment compétent ou apte. Mais les patients, eux-mêmes, reconnaissent manquer de repères pour juger convenablement de la qualité d'une consultation. La réflexion engagée par l'Ordre des médecins avec les pouvoirs publics sur le thème de la gestion des compétences doit répondre à cette attente légitime.
Bulletin de l'Ordre des Médecins - Septembre 2000
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