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La nation, qui consent des moyens considérables pour financer un système de santé, peut légitimement s'assurer de la qualité du service des établissements et des professionnels.
- Pour les établissements, une accréditation avait été mise en œuvre par les Agences de l'hospitalisation sur la base de référentiels édictés par l'ANAES et de procédures gérées par elle ; lui succède désormais une certification organisée par la Haute Autorité de Santé.
- Pour les praticiens, divers outils avaient été élaborés par les organismes de formation dans le but d'évaluer la mise en œuvre des bonnes pratiques professionnelles : bilan professionnel personnalisé (BPP de l'Unaformec), situations et test d'évaluation et de performances (STEP de l'ACFM), groupes de pairs (organisés notamment par la SFMG et par MG-Form), cercles de qualité et audits cliniques (promus notamment par les URML)… Un dispositif d'Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) a vu le jour en 2000 sous la double responsabilité de l'ANAES et des URML. Il s'agit d'une auto-évaluation par le praticien de ses dossiers médicaux à partir d'une grille de référence, suivie de la visite d'un confrère évaluateur " habilité " et de la remise par ce dernier de conclusions en vue d'une amélioration des pratiques.
L'EPP est dorénavant le terme générique qui recouvre l'obligation légale à laquelle doivent satisfaire tous les professionnels de santé, en produisant un justificatif quinquennal de leur démarche d'évaluation à partir du 1er juillet 2005. Compte tenu de l'interdiction d'exercice qui résulterait du non respect de cette disposition, il s'ensuit que les praticiens pourront eux aussi se prévaloir d'une certification de fait.
- Améliorer la qualité des soins
- Optimiser les pratiques et l'utilisation des ressources
- Respecter la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l 'efficacité des soins " conformément au décret n° 99-130 du 29/12/99
L'évaluation de la qualité en santé doit aller bien au-delà de la connaissance des recommandations de bonne pratique clinique (RBPC), d'une part parce qu'il ne suffit pas de les connaître et que leur implémentation effective doit être évaluée localement, d'autre part parce que le référentiel-métier concerne tous les aspects de l'exercice et ne se limite pas à la prise en charge diagnostique et thérapeutique des personnes malades (dans certains domaines, qui plus est). En outre, en toute rigueur, la satisfaction des patients devrait être mesurée et l'efficience des services rendus vérifiée auprès des personnes concernées (correspondants, familles, administrations…).
En recherche clinique, on distingue pour évaluer un traitement : des objectifs thérapeutiques ou critères de jugement (endpoints) ; des indicateurs ou critères de substitution (surrogate endpoints) ; des marqueurs ou critères intermédiaires (markers). Un simple marqueur témoigne d'une maladie mais sa réduction sous traitement ne témoigne pas forcément d'un meilleur pronostic (on peut donc s'en servir pour suivre l'action pharmacologique, mais non pour présager des bénéfices obtenus). En revanche, un critères de substitution est prédictif dans la mesure ou son amélioration s'accompagne d'un bénéfice prouvé pour le patient.
De la même manière, en méthodologie d'évaluation des pratiques, on distinguera les objectifs de qualité des soins, les indicateurs de qualité professionnelle et les marqueurs de pratique en général. Les simples marqueurs révèlent la mise en application d'une procédure, alors que les indicateurs de qualité sont des marqueurs dont il est prouvé qu'ils témoignent de soins efficaces. L'atteinte réelle des objectifs est plus difficile à démontrer : elle nécessite une mesure de l'état de santé et de la satisfaction des usagers du système de soins.
Des critères de substitution (surrogate endpoints) sont nécessaires pour évaluer les pratiques. On gardera néanmoins à l'esprit que qu'ils ne donnent que des preuves indirectes et peuvent avoir des effets fallacieux.
Lire : ANAES. Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé : Principes Généraux. Mai 2002.
L'évaluation peut être individuelle ou collective. L'une et l'autre peuvent peut concerner des équipes salariées ou des travailleurs indépendants. Ce n'est pas parce qu'on est un professionnel libéral qu'on ne peut pas être concerné par des évaluations collectives ; et ce n'est pas parce qu'on est employé dans une organisation qu'on ne peut pas être concerné par une évaluation individuelle.
L'audit médical consiste à "regarder ce que l'on fait pour voir si on ne peut pas faire mieux" (Drury VW. Audit in general practice.J R Coll Physicians Lond. 1981 Oct;15(4):259-61.). Il s'agit d'une méthode particulière d'évaluation mais dans le monde anglophone, on englobe sous l'appellation "medical audit" toutes les formes d'évaluation des pratiques : contrôle par les pairs, recueil de données, observation du respect des directives…
- 1 - Identification des recommandations professionnelles
- 2 - Sélection des recommandations
- 3 - Identification des éléments décrivant une bonne pratique
- 4 - Sélection d'objectifs de qualité
- 5 - Mise en forme standardisée du référentiel
- 6 - Vérification du contenu du référentiel qui doit être conforme à la recommandation
- 7 - Etablissement du protocole d'auto-évaluation
- 8 - Test par un groupe large de professionnels
- 9 - Adaptation éventuelle du référentiel en fonction de l'analyse des résultats du test
- 10 -Rédaction du rapport d'élaboration
Ils'agit d'une méthode d'évaluation qui permet à l'aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif de les améliorer.
Méthode de diagnostic orientée vers l'action, dont le but est d'améliorer la qualité des soins délivrés aux personnes soignées, sa principale caractéristique est donc de confronter des comportements professionnels à un référentiel.
Sa réalisation induira dans la pratique des professionnels de santé des changements pouvant concerner leurs pratiques, organisations, moyens, stratégies. Ces changements devront se décliner dans un plan d'amélioration : ensemble d'actions adaptées à la fréquence et à la gravité des écarts mis en évidence par l'audit clinique, décidées et mises en œuvre avec les professionnels concernés, puis évaluées.
Les praticiens s'impliquent personnellement dans la démarche au sein d'un groupe de cinq à quinze participants.
Il est nécessaire, en premier lieu, de choisir un thème, de préciser les objectifs, de choisir des indicateurs quantifiables. Après la collecte des données vient la comparaison avec les objectifs définis et la réflexion collective sur les possibilités de changement. Il faut alors choisir les procédés et planifier les modifications. Après les avoir réalisés il s'agit de recommencer une nouvelle collecte de données. Le cycle alors recommence.
Certains thèmes se prêtent aisément à un cercle de qualité (parfois en groupe pluridisciplinaire : pharmaciens et de médecins par exemple), d'autres (plus psychologiques ou multifactoriels) ne permettent pas de collecter des données objectives et de déterminer des indicateurs quantifiables.
Reymond S. Cercle de qualité et formation continue. Revue de la Société Neuchateloise de Médecine 2003 (décembre) ; n°40:11-12
- Société Suisse de Médecine Générale. www.ssmg.ch/tools.htm
- " Définition du problème: quel est l'objectif de ce travail ? Que voulions-nous atteindre ?
- " Domaines importants d'amélioration : que signifierait une amélioration du point de vue des patients ?
- " Acquisition de l'information : quelle méthode a été employé?
- " Analyse et interprétation : comment l'information acquise a-t-elle influencé notre vision du problème ?
- " Stratégie de changement : quels changements ont été entrepris, comment ont-ils été introduits, qui a été impliqué ?
- " Effets : le travail a-t-il été suivi d'une amélioration pour les patients ? à quoi pouvons-nous le remarquer ?
- " Etapes suivantes : qu'avons-nous appris/atteint ? comment cela va-t-il nous faire avancer ?
Littérature à ce sujet
Moss F, Thompson R. A new structure for quality improvement reports. Quality in Health Care 1999;8:76.
Internet
Smith R. Quality improvement reports: a new kind of article. BMJ 2000;321:1428.
Internet
L'évaluation des pratiques professionnelles en médecine ambulatoire - L'audit médical. ANDEM mars 1993.
Qualité des soins : revue à travers la littérature des outils et des critères utilisés en médecine ambulatoire. ANAES, Novembre 1999 Rapport
Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé : Principes Généraux. ANAES, Mai 2002 Rapport, ISBN 2-914517-16-5
Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé. ANAES, Août 2000 Rapport, ISBN 2-910653-88-9
Démarches qualité des établissements de santé : principes de recours à un prestataire. ANAES, Juin 2001 Rapport, ISBN 2-914517-10-6
Principes de mise en oeuvre d'une démarche qualité en établissement de santé. ANAES, Avril 2002 Guide méthodologique
Coûts de la qualité et de la non qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et propositions. ANAES, Juillet 2004 Rapport
La qualité des actions du médecin est liée au niveau de sa performance, elle-même fonction de sa compétence. Cependant, la compétence ne garantit pas la performance car des obstacles peuvent empêcher sa mise en œuvre. Des motivations supplémentaires sont nécessaires pour surmonter des obstacles.
"Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances (…) et participe à l'évaluation des pratiques professionnelles"
Code de la Santé Publique Article L4133-1-1
Loi du 13 Août 2004 relative à l'Assurance maladie
La Haute Autorité de Santé sera notamment chargée de l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent
Décret du 20 décembre 2004
L'évaluation individuelle des pratiques professionnelles constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1 et les médecins exerçant dans les établissements de santé privés.
Il est satisfait à cette obligation par la participation du médecin à un des dispositifs prévus à l'article L. 1414-3-1 ou à un des dispositifs agréés dans des conditions fixées par décret.
Le non-respect par un médecin de l'obligation lui incombant au titre du présent article l'expose aux sanctions prévues par les articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l'évaluation des pratiques professionnelles
Comment évaluer la Qualité
On peut s'inspirer des la démarche industrielle pour élaborer une technique de test. Voici un exemple :
Le producteur de préservatifs
- met en oeuvre une procédure conforme à un référentiel de certification (ex. : NF)
- consistant à prélever au hasard 100 préservatifs
- dans la production du jour
- et à les suspendre sous un robinet
- puis à mesurer leur capacité et résistance maximale (moyenne, médiane, extrêmes, dispersion... )
- et à vérifier la concordance de ces mesures avec les exigences de la norme.
- Il ne s'agit donc pas de tester les produits en conditions d'usage, pour vérifier l'absence de contamination vénérienne et la satisfaction, bien que ce soit là des objectifs de qualité
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Le prestataire de soins
- met en oeuvre une procédure conforme à un référentiel d'évaluation (ex. : Anaes 2003)
- consistant à prélever au hasard 10 dossiers
- dans une pathologie donnée
- et à les analyser avec l'aide d'un auditeur
- puis à mesurer un certain nombre d'indicateurs (moyenne, médiane, extrêmes, dispersion... )
- et à vérifier la concordance de ces mesures avec les exigences de la norme.
- Il ne s'agit donc pas de tester les signes de bonne santé de l'usager et la satisfaction de l'organisme payeur, bien que ce soient là des objectifs de qualité.
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Les pathologies volumineuses (diabète, HTA…) seront segmentées en plusieurs référentiels légers.
Un Groupe restreint de 4 à 10 professionnels représentatifs des écoles de pensée de la discipline rédige le projet :
- mise en forme d'une grille de recueil de données mesurables (indicateurs portant sur une douzaine de critères au maximum), assortie de notes d'aide;
- détermination du mode de recrutement des cas (prospectif ou rétrospectif) ;
- vérification de conformité aux recommandations existantes.
Un Groupe large de praticiens "naïfs" et représentatifs teste le référentiel sous la conduite d'un chargé de projet.
Difficultés possibles : plusieurs recommandations concernées, messages trop nombreux, niveaux de preuve différents, cibles ayant des exigences variées… La plupart des difficultés sont les réticences à l'adoption : susceptibilité de la cible, présence d'experts " hors cible " dans le groupe de travail, opposition Théorie/Pratique ou santé publique vs pratique individuelle, poids des institutions…
Référentiels d'évaluation des pratiques professionnelles : Base méthodologique pour leur réalisation en France.Voir ANAES, Avril 2004
Lire :
Acquis professionnels : de l'évaluation à la validation Bulletin de l'Ordre des Médecins, Mai 2003
Thilly N. Evaluation des pratiques professionnelles-Généralités. Besançon, le 8 juillet 2004.
Mairesse JP, Olombel P, Aulanier S, de Butler J. L'évaluation des pratiques médicales. La Revue Exercer Mars/Avril 1996 - n°36
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