" Quiconque prétend prendre une décision médicale responsable doit avoir une idée, fût-elle confuse de sa justification, de ses conséquences, et des espoirs que le malade peut fonder sur sa réalisation " (David Eddy).
Selon l'OMS, la démarche-qualité en médecine vise à garantir à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques :
- conforme à l'état actuel de la science médicale
- assurant le meilleur résultat en terme de santé
- au meilleur coût et au moindre risque
- pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains.
Selon MG-FORM (Un référentiel professionnel pour le médecin généraliste ) : "la démarche-qualité repose sur une analyse des pratiques des médecins qui s'y prêtent, par comparaison à un référentiel que le groupe s'est approprié. (…) Le référentiel d'évaluation est un guide qui permet au praticien d'analyser sa propre pratique, seul ou en groupe. (…) La reconnaissance du référentiel professionnel par les instances universitaires est l'étape préalable à son usage pour la définition des programmes universitaires ; il pourra dès lors servir de base à la certification en médecine générale."
Cette analyse volontaire permet au praticien d'identifier des facteurs de non-qualité et de mettre en œuvre des actions correctives pour améliorer sa performance.
Plan d'action qui inclut une évaluation des performances, dont l'objectif est d'assurer que tous les soins aux patients sont maintenus ou amenés à des standards bien définis.
Marwick J, Grol R, Borgiel A. Quality assurance for family doctors. Report of the Quality Assurance Working Party, World Organization of Family Doctors 1992.
La démarche-qualité est un engagement difficile qui consiste à se remettre en question, à porter un regard critique sur sa propre pratique, à consentir des efforts et des investissements pour s'évaluer, se former et améliorer ses performances.
Dans l'industrie ou le commerce, on estime que la qualité peut dégager jusqu'à 10% de chiffre d'affaire supplémentaire, de sorte que l'investissement nécessaire est volontiers consenti. En outre, il est toujours possible de répercuter sur le prix de vente le surcoût lié aux procédures de contrôle et de certification.
Le système de financement des soins en France ne valorise en rien la qualité dans la mesure où les tarifs sont fixés uniformément par la tutelle, sans tenir compte de la qualité individuelle. Les établissement de soins sont incités à l'économie de moyens dans le cadre du budget qui leur est alloué, et l'uniformité tarifaire conduit les producteurs de soins libéraux à multiplier le nombre d'actes plutôt qu'à se soucier de leur efficience.
La démarche-qualité des professionnels de santé relève certes de leur responsabilité, mais elle devrait être gratifiante pour ceux qui s'y soumettent. Elle pourrait permettre aux patients d'exercer un choix éclairé et aux assureurs de passer avec les praticiens des accords individualisés.
Réduire la non-qualité
Exemples : procédure non conforme, objectif thérapeutique non atteint, patient non satisfait ou non adhérent…
(Pr. CF Degos. Extrait du rapport "Evaluation des compétences et des pratiques professionnelles" adopté lors de la session du Conseil national de l'Ordre des médecins, 2 juin 2004)
La volonté politique, la rapidité des progrès médicaux, la préoccupation déontologique des praticiens de répondre toujours mieux à l'attente des malades, l'exigence consumériste avec la pression croissante des plaintes judiciaires ont fait récemment éclore la nécessité d'aménager la mise à jour des connaissances et d'améliorer l'exercice pratique de la médecine. (…) Cependant, l'évaluation des compétences et des pratiques professionnelles ne saurait se limiter à un aspect théorique et organisationnel de la mise à jour des connaissances. L'exercice professionnel qui s'apprend et se perfectionne sur le terrain, teinté par la personnalité de chaque médecin, risque, chemin faisant, d'être victime de comportements déviants ou de souffrir de stagnation et d'habitudes obsolètes sur lesquels l'attention personnelle du praticien doit être attirée.
La compétence se situe à un échelon différent de l'acquisition du savoir. Elle s'apprécie sur la capacité à mettre en oeuvre les notions acquises, à les adapter au cas particulier et à déterminer une attitude ou une décision. Plusieurs définitions ont été données à la signification de " compétences ". Celle qui a été retenue par la Mission sur les modalités et les conditions d'évaluation des compétences professionnelles des métiers de Santé fait état d'un " ensemble de caractéristiques individuelles (connaissances, aptitudes, attitudes) qui permettent à une personne d'exercer son activité de manière autonome, de perfectionner sans cesse sa pratique et de s'adapter à un environnement en mutation rapide ".
La recherche de la Qualité en santé est encore obérée par deux préjugés. Les praticiens s'imaginent en effet :
- que le principe de la Qualité serait de voir une tutelle attribuer une habilitation à certains et la soustraire à d'autres, sur des critères dont on craint l'arbitraire et dont on soupçonne la partialité ;
- que la mesure de la Qualité consisterait à évaluer les connaissances des professionnels, de manière à sanctionner leurs carences et les contraindre à compléter leur formation
Il est indispensable de tordre le cou à ces idées fallacieuses si l'on veut réussir en France la mise en oeuvre d'une véritable démarche-qualité en santé. Il faut donc engager une pédagogie massive et élémentaire pour démystifier la Qualité auprès des praticiens :
- non, ce n'est pas une tutelle qui peut mettre en œuvre la démarche-qualité : il ne peut s'agir que d'un engagement volontaire de chacun, à son propre profit ;
- non, l'évaluation des pratiques n'est aucunement une mesure des connaissances et encore moins le préalable d'une sanction : c'est un service rendu à ceux qui souhaitent accroître leur performance professionnelle.
Les impératifs sont donc : d'informer plus clairement les praticiens sur ce qu'est vraiment la Qualité, de les former à la mise en œuvre concrète de ses méthodes, et de les inciter à s'engager personnellement dans la démarche nécessaire.
Voir : Valoriser la Qualité et promouvoir et la démarche-qualité
- Principe : l'EPP est un service rendu au praticien dans sa démarche-qualité individuelle et volontaire.
- Méthode générale
- observer des résultats effectifs
- mesurer des indicateurs de qualité
- comparer ces mesures à des valeurs de référence (moyennes, idéales…)
- Objets de l'évaluation
- structures et moyens disponibles
<- stratégies et pratiques habituelles
- outils et techniques utilisé
- résultats médicaux obtenus
- satisfaction résultante
- Processus
- équipements et matériels utilisés
- conditions de sécurité
- accessibilité des soins proposés
- tenue du dossier médical personnel
- conformité aux recommandations thématiques
- mise en oeuvre de contrôles de satisfaction
- Satisfaction
- relation et communication avec la clientèle
- information et consentement pour les soins
- souffrance et confort du patient
- souffrance et difficultés des intervenants autour du patient
- coordination et communication avec les correspondants et collaborateurs
Lire :
Schmitt O. Plaidoyer pour une démarche qualité en médecine libérale
Jeunehomme G. La démarche-qualité en médecine. Décembre 2003
ANAES. Réussir un audit clinique et son plan d'amélioration. Juin 2003
Valat C, Oules A, Renou P. Maîtrise et assurance de la qualité : concept et méthode. Application à l'exercice libéral de la médecine. Rev. Med. Tours 1998;32,4:171.
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