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La réussite d'une politique de santé axée sur la Qualité nécessite de :
A. Promouvoir une culture de la Qualité en santé
Une formation professionnelle spécifique
On n'imagine pas se lancer dans une Démarche Qualité sans une solide formation préalable. Il faut donc faire savoir ce que recouvre le concept de Qualité en santé, quels sont les objectifs de la Démarche Qualité et quelles sont ses méthodes. Ceci pose au passage une question cruciale : quel est le rôle des professionnels de santé dans notre pays et qu'attend-on d'eux ?
Cette réflexion sur la Qualité doit s'intégrer dans la formation continue des praticiens et mérite d'être approfondie et actualisée tout au long de leur carrière, car ce n'est certes pas une formalité à effectuer, mais bien un état d'esprit à cultiver.
Le partage d'expérience
Promouvoir la Démarche Qualité, c'est agir à l'échelle individuelle pour proposer à chacun des méthodes professionnelles validées qui correspondent à la spécificité de son exercice. Mais c'est aussi agir à l'échelle collective pour s'enrichir mutuellement des expériences vécues.
La tenue de "Cercles de Qualité" est nécessaire pour que les praticiens s'approprient de manière consensuelle les missions et responsabilités respectives des professionnels, l'applicabilité des procédures recommandées, les facteurs de la "satisfaction des attentes", les marqueurs concrets de la non-qualité…
Une dynamique collective
Du fait des exigences croissantes de la nation en termes de santé individuelle, de santé publique et de dépenses de santé, la mise en œuvre d'une Démarche Qualité quotidienne dans l'exercice des professionnels de santé est un enjeu public de première importance. On ne saurait réussir cette mise en oeuvre sans un appui lucide et une coopération active de tous les usagers du système de soins.
Compte tenu du rôle prépondérant qu'ils jouent dans l'information du public en matière de santé, il faut impliquer les médias dans cette culture de la Qualité en santé, d'autant plus que maintes idées fallacieuses circulent sur ce sujet.
B. Créer un Corpus de Connaissances
La Démarche Qualité : un développement professionnel continu
Vient un moment où le savoir académique et la qualification reconnue par l'Ordre ne sont plus des gages de qualité suffisants dans l'exercice quotidien. L'efficience professionnelle est la capacité à rendre au moindre "coût" (moindre risque, moindre inconvénient, moindre dépense) un service entièrement "satisfaisant" (accès aux soins les plus performants en regard des besoins, mesures d'accompagnement à la hauteur des attentes individuelles et collectives).
La Qualité en santé ne repose donc pas uniquement sur les connaissances et savoir-faire médicaux, mais aussi sur la capacité de chaque praticien à contribuer à son propre développement professionnel continu, en apprenant à appliquer les méthodes de la Démarche Qualité et à en utiliser les outils - comme par exemple les autocontrôles méthodiques.
Une approche qui s'appuie sur des recommandations professionnelles
Des recommandations de pratique clinique fondées sur les niveaux preuves sont dorénavant élaborées en France de manière méthodique et régulière, sous l'égide de la Haute Autorité de Santé avec le concours des Sociétés savantes. En décrivant les procédures diagnostiques et thérapeutiques validées dans certaines situations, elles doivent permettre à chacun de savoir aisément ce qu'il est utile de faire dans l'intérêt des patients. Malgré tout, ces recommandations sont loin de couvrir la totalité du champ de l'exercice et il existe évidemment une multitude de cas particuliers qu'il est impossible de schématiser dans un cadre général. En outre, le texte des recommandations ne donne au praticien aucune base concrète pour surmonter tous les obstacles qui s'opposent dans la réalité à leur implémentation.
La Qualité en santé requiert donc l'acquisition de compétences nouvelles : comment appliquer une norme, comment contrôler son application, comment identifier et surmonter les difficultés pratiques ?
Une approche qui intègre l'organisation
Les aspects organisationnels de l'exercice sont aussi des facteurs déterminants de la Qualité professionnelle :
- accueil matériel (accessibilité, hygiène, confort) et humain (disponibilité, écoute)
- organisation matérielle (équipement technique, entretien, gestion des déchets et de la sécurité) et humaine (secrétariat, réponse à l'urgence)
- fonctionnement relationnel (avec les patients, les administrations, les correspondants)
- activités scientifiques (documentation, formation continue, recherche, enseignement) et socio-sanitaires (information, dépistage, travail en réseaux)
Les bonnes pratiques, dans ces domaines, doivent être décrites, des outils pour les implémenter et des référentiels pour les évaluer doivent être développés. La Démarche Qualité constitue une approche globale de l'exercice médical, du développement professionnel continu à l'organisation des lieux d'exercice et des relations professionnelles.
Une nouvelle discipline médicale
- Etudier les dimensions spécifiques de la Qualité en santé
- expliciter les normes en vigueur et animer une réflexion sur leur élaboration dans des domaines négligés
- réunir des ressources documentaires permettant d'enseigner les bases de la qualitique aux professionnels de santé
- analyser les expériences accumulées dans les services non sanitaires et dans les services sanitaires à l'étranger
- identifier les obstacles à l'implémentation des bonnes pratiques dans notre pays
voilà quelques constituants d'un corpus de connaissances à constituer pour faire de la qualitique en santé une véritable discipline académique
C. Propager la Démarche Qualité en santé ambulatoire
Une Démarche Qualité, pourquoi ?
Classiquement, la recherche de la Qualité correspond à un état d'esprit qui, dans l'intérêt même de l'entreprise, vise à satisfaire les personnes pour lesquelles elle travaille. Il s'agit là, bien entendu, d'une attitude tout à fait naturelle dans toutes les professions de santé. Le souci de bien faire n'est donc certainement pas une idée neuve en médecine, mais comme dans l'industrie, le commerce ou les services, il convient de promouvoir les méthodes qui permettent d'y parvenir.
La Démarche Qualité ne doit pas s'inscrire dans une perspective strictement managériale et gestionnaire. Elle n'a d'autre but que d'améliorer le service médical rendu, c'est à dire faire que le patient soit content de son médecin et le que médecin soit content de son travail.
Une Démarche Qualité, pour qui ?
L'action sanitaire est à la fois une prestation de services et un service public. Elle doit prendre en compte des contraintes éthiques, sociales et économiques qui vont au-delà du strict intérêt individuel. Elle doit répondre aux attentes d'interlocuteurs multiples: l'individu sain et les populations à risque, le patient et son entourage, les employeurs et l'assurance maladie, le Ministère de la Santé et ses nombreuses agences, les institutions et les correspondants professionnels.
Il est bien difficile à un praticien libéral de pondérer toutes les attentes explicites et implicites de ses nombreux interlocuteurs. Il devra tâcher d'adapter sa pratique en se référant à des procédures conseillées qui lui indiquent un "exercice idéal" en termes d'objectifs sanitaires et de besoins à satisfaire.
Une Démarche Qualité, comment ?
En médecine ambulatoire, le professionnel ne bénéficie pas d'un encadrement managérial, de l'appui d'une équipe de collaborateurs, du soutien d'une structure. Il ne dispose pas plus des conseils et de l'aide d'un " département Qualité " comme il en existe désormais dans la plupart des établissements de soins.
Le médecin libéral doit affronter seul la Démarche Qualité dans toute sa complexité. Il faut donc des organismes capables de l'y aider, de l'informer et de l'accompagner. L'Union Régionale des Médecins Libéraux est le pivot de cet environnement, mais, face à l'ampleur de la tâche, ses moyens sont malheureusement limités. Comme c'était le cas pour la FMC, il faudra compter sur le concours de multiples acteurs, capables en particulier de lever des fonds auprès de nos partenaires : les industriels de la santé.
D. Etudier les conditions de mise en oeuvre
Le principe-clé de la Qualité, c'est l'identification des obstacles à sa réalisation. Reconnaître les causes de non-qualité et mettre en œuvre les moyens pour y remédier: voilà résumé tout le programme de la Démarche Qualité.
Un tel programme nécessite de réaliser des observations sur le terrain: enquêtes de pratiques, études qualitatives, mesures d'impact. De tels travaux méritent d'être mis en perspective avec les expériences étrangères. Ces comparaisons, de même que des échanges de vues en particulier avec nos voisins européens, doivent enrichir notre capacité à relever le défi de la Qualité en médecine ambulatoire.
On doit, certes mesurer le degré de pénétration de la Démarche Qualité dans les cabinets libéraux et ses résultats concrets, mais aussi apporter aux praticiens un "retour sur investissement". Les fruits de leurs efforts doivent pouvoir être perçus par eux-mêmes, mais aussi par toute la collectivité. N'oublions pas que le moteur de la Démarche Qualité dans l'industrie et les services est la volonté de réduire, d'une part les pertes d'exploitation évitables, d'autre part la fuite des clients vers la concurrence. Dans la santé, c'est une reconnaissance qui est attendue, pour valoriser les métiers de la santé à un juste niveau malgré les contraintes budgétaires qui pèsent sur le système.
E. Accompagner les praticiens dans leur Démarche Qualité individuelle
Le nouveau dispositif légal fait de l'Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) un pilier de la Démarche Qualité en santé. Il ne s'agit pas d'évaluer des compétences, mais d'apporter un service à ceux qui souhaitent accroître leur performance professionnelle.
Pour les établissements de soins, une accréditation a été mise en œuvre en 1996 sur la base de référentiels et de procédures élaborés par l'ANAES. Elle est devenue certification depuis la loi portant Réforme de l'Assurance Maladie en Août 2004, sous la responsabilité de la Haute Autorité de Santé. Elle comporte dans sa nouvelle version un volet d'évaluation des pratiques individuelles.
Pour les médecins libéraux, le décret instituant l'EPP a vu le jour en 1999. Il s'agissait, sous la double responsabilité de l'ANAES et des URML, d'une auto-évaluation par le praticien de ses dossiers médicaux à partir d'un référentiel, avec l'aide d'un confrère évaluateur habilité, suivie de la remise par ce dernier de conclusions en vue d'une amélioration des pratiques.
Plusieurs techniques d'amélioration des pratiques professionnelles ont été expérimentées : bilan professionnel personnalisé (BPP de l'Unaformec), situations et test d'évaluation et de performances (STEP de l'ACFM), groupes de pairs (organisés notamment par la SFMG et par MG-Form), groupes d'audit de pratique (promus par certaines URML), etc. Un agrément par la HAS devra dorénavant garantir la validité méthodologique des diverses techniques d'EPP.
Il va falloir informer les praticiens sur l'EPP et sur les outils disponibles, les inciter à s'engager dans une démarche volontariste et dénuée de tout préjugé, et apporter des réponses concrètes à leurs interrogations et aux difficultés qu'ils ne manqueront pas de rencontrer.
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