Aujourd'hui la qualité est l'une des préoccupations majeures de notre système de soins. Accréditation des hôpitaux, obligation de formation continue mais aussi cercle de qualité ou référentiel d'exercice professionnel sont autant d'outils qui révèlent l'adhésion réelle et irréversible à une démarche bénéfique au médecin, aux malades et à la collectivité.

Le mouvement vers la qualité des soins est né aux Etats-Unis sous l'impulsion des payeurs et des assureurs. Il s'agissait, dans une perspective très technicienne, de normaliser les pratiques médicales pour favoriser le travail des assureurs, diminuer les coûts de santé et réduire les recours aux tribunaux en cas d'aléa thérapeutique. L'objectif était de réduire les trois sources de non-qualité en médecine que sont "overuse, underuse et misuse" selon l'expression américaine. En d'autres termes, éviter les actes et prescriptions inutiles, diminuer le non recours aux soins nécessaires, prévenir les erreurs évitables.

Un coût économique et humain

En France, il existe peu d'études sur le coût de la non-qualité. On peut toutefois citer celles portant sur l'hôpital, publiées par l'ANAES et la Haute Autorité de Santé. En relevant les dysfonctionnements (occupation abusive des lits, manque de salles d'examen, séjours non justifiés…), elles mettent en évidence les améliorations possibles.

En ville, la situation est encore plus complexe. Bien sûr, la CNAM fait des études de prescriptions mais il s'agit essentiellement de vérifier la concordance entre l'AMM et la prescription effective. Une étude sur le diabète a permis d'évaluer le nombre de malades non dépistés et non traités. Une autre, a mesuré l'impact des nouveaux critères de définition de cette maladie en termes de glycémie et non d'hémoglobines liquides…Ces exemples, parmi d'autres, tendent à montrer que, malgré leur utilité, ces études ne donnent qu'une vision partielle de la qualité dans notre système de soins. Il est d'ailleurs intéressant de remarquer que, la plupart du temps, la qualité se mesure et s'améliore localement, sur un point précis, lorsque les professionnels ont le sentiment que l'arrivée d'un nouveau traitement, un changement de méthode ou un nouveau concept médical nécessitent une revue du champ en question.

Et que dire du coût humain ? Comment chiffrer le déficit de soins ou l'erreur médicale? Qui peut réellement évaluer le coût du cancer du sein avant que le dépistage ne devienne obligatoire ? Des maladies qui auraient pu être évitées, des décès, des souffrances ou des soins initiés trop tardivement ?

Une véritable révolution culturelle

Mouvement de fond, la démarche qualité a d'abord été accueillie avec circonspection par les professionnels de santé. Pour beaucoup, surtout chez les plus âgés, la question ne se posait même pas car, dans leur esprit, le diplôme constituait à lui seul une garantie.

Aujourd'hui, la qualité ne se présume plus, elle se démontre, se mesure, s'améliore. Dans l'exercice de son métier, le médecin doit manifester les capacités et les aptitudes que les malades sont en droit d'exiger en tant que personne et en tant que citoyen. C'est une révolution aussi silencieuse que culturelle que le monde de la santé français a courageusement entreprise.

Parce que la médecine fonctionne sur des procédures il a fallu apprendre à raisonner non sur le résultat (la bonne procédure pouvant entraîner un résultat non satisfaisant) mais par rapport à une norme professionnelle édictée comme la meilleure possible.

En pratique, des outils inimaginables il y a seulement 20 ans, ont été mis en place par la profession. L'évaluation des pratiques professionnelles par des médecins évaluateurs qui, après examen de dossiers, discutent des solutions diagnostiques et thérapeutiques démontre bien cette volonté d'agir de la profession.

Les cercles de qualité remportent un succès grandissant et l'expérience menée par Groupama Partenaires Santé est citée dans le Rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Rapport 2005. Annexe 44). Bien que timide, l'accréditation dans les hôpitaux s'impose peu à peu et il n'est pas de société savante qui n'ait édité des recommandations de pratiques cliniques. Partout, par les moyens les plus divers, la recommandation et la norme s'imposent comme les manières les plus sûres d'objectiver une expérience plus large que la sienne pour garantir le respect de la qualité.

Technique médicale et relations personnelles

Au-delà de la qualité technique (le soin est conforme à la norme édictée) il ne faut ni oublier ni sous-estimer la qualité perçue par le malade. Faut-il pour autant opposer ces deux notions ? Certainement pas car les critères de qualité ne peuvent que s'additionner. Un exemple pratique est donné par les questionnaires de satisfaction distribués dans les cliniques à l'issue d'un séjour. Simple à mettre en place, cet outil a un impact réel sur la qualité puisque tout dysfonctionnement répété est identifié et permet une amélioration.

Pour que la démarche qualité porte ses fruits, elle doit donc intégrer la dimension relationnelle de la prestation médicale. Elle doit être portée par les professions de santé elles-mêmes et s'inscrire dans la perspective du service rendu au patient, plus que dans celle de la gestion comptable.

Un investissement et une protection

Pour autant, la qualité n'est pas gratuite. Si, à terme, elle peut entraîner des économies financières pour l'assurance-maladie, elle réclame une mise de fond initiale. Il faut investir dans la formation des hommes et des femmes tout au long de leur vie professionnelle, rémunérer les compétences, acquérir les indispensables outils technologiques…

Mais l'enjeu est d'importance. C'est le développement au sein de la communauté médicale elle-même d'une " véritable culture de qualité " et l'amélioration des soins apportés au patient. C'est aussi l'instauration d'un dialogue plus facile avec les autorités de tutelle et la collectivité qui, jamais, ne refusera au système de santé les moyens de se développer si elle est assurée que les prestations sont délivrées en conformité avec des standards reconnus.

On le comprend, dans un domaine où " l'humain " joue un rôle central, la démarche qualité ne porte pas uniquement sur la maîtrise des coûts. Elle passe aussi sur la mise en place de normes protectrices de l'intérêt du patient, du médecin et du système social. Pour que, loin des arrière-pensées économiques et juridiques des origines, se développe une médecine de qualité dans un système de soins de qualité.

ZOOM SUR l'expérience " Groupama Partenaires santé "