La qualité des soins n'est pas un concept facile à faire adopter par les professionnels de santé. Ce constat est valable dans tous les pays du monde. Parler de la qualité est considéré, ou était considéré dans les années 1970-1980, comme un alibi destiné à dissimuler l'approche de la contrainte économique dans le système de santé et la nécessaire maîtrise des dépenses de santé. Évoquer la qualité avec les professionnels de santé n'avait pour but que de réduire le pouvoir médical dont les fondements avaient été bien contestés, en particulier par la publication de la Némésis médicale d'Ivan Illitch et les publications d'Archie Cochrane "Les liaisons (pour ne pas évoquer les relations) entre médecine et argent" qui avaient fait l'objet de nombreuses analyses par des sociologues, des anthropologues et des psychiatres, puis plus tard des médecins ne rendaient pas l'approche de la qualité plus facile.

Les considérations des gouvernements, compte tenu de la croissance des dépenses de santé et de leur importance au sein de la production nationale attestent de l'intérêt collectif mais aussi de la difficulté d'une régulation purement globale (et économique) dans ce secteur. L'amélioration considérable de l'espérance de vie (dont on n'a d'ailleurs pas vraiment pris encore la mesure en 2005) conduit à renforcer l'approche par la qualité comme un moyen de régulation du système de santé. Et ce ne sont pas les personnes malades, les consommateurs ni le mouvement consumériste qui vont à l'encontre de cette perspective !

Les professionnels de santé ont abordé la thématique de la qualité en s'engageant par un chemin différent. Les mots utilisés viennent d'ailleurs d'une mise en pratique dans les pays anglo-saxons, précurseurs de la réalité française. Aux mots employés outre-Atlantique et outre-Manche (assessment, improvement, evaluation, etc.), le terme " évaluation " a regroupé en France, les principales initiatives. Le contenu et le sens du terme " évaluation " ont été reconnus par les professionnels de santé

ÉVOLUTION HISTORIQUE ET SOCIOCULTURELLE

LES ANNÉES 1970 : l'initiation

Aux États-Unis, sous l'ère de l'administration du président Nixon s'est engagée une réflexion au niveau du Congrès américain. Les NIH (National Institutes of Health) ont été incités à stimuler l'émergence de synthèses d'informations médicales scientifiques et professionnelles pour formaliser l'état des connaissances organisées sous forme de conférences de consensus. Dans le même temps, les organismes de financement des pays anglosaxons ont mis en place des mécanismes de contrôle, par exemple sur les conditions d'admission , de sécurité et d'utilisation des ressources dans les établissements hospitaliers. Parallèlement, des initiatives ont été prises en France. Concernant le secteur hospitalier, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris a stimulé la réflexion dans ce domaine. Concernant la médecine libérale, l'Union nationale des associations de formation médicale continue (UNAFORMEC) a favorisé l'émergence de l'évaluation des pratiques médicales et été l'initiateur de la formation médicale continue indépendante. Les deux démarches ont été distinguées dès cette époque.

LES ANNÉES 1980 : la mise en œuvre

À l'issue des expériences précédentes, Jacques Barrot, ministre du Travail et des Affaires sociales en 1980, a incité les directeurs et les présidents de conférences médicales des centres hospitalo-universitaires à réfléchir sur l'équilibre entre qualité et coût des soins et sur les procédures de prise en charge des patients au sein des établissements hospitaliers. Plus tard, une mission confiée à Émile Papiernik en 1985, a proposé des procédures d'évaluation, notamment la réalisation d'un programme national de conférences de consensus. C'est ensuite Madame Michèle Barzach, ministre déléguée à la Santé et à la Famille, qui a été à l'origine de la création du Comité national d'évaluation médicale.

En 1988, Claude Évin, ministre de la Solidarité, de la Santé, et de la Protection sociale, a sollicité Jean-François Armogathe, président de l'UNAFORMEC, pour animer un groupe de travail qui a conduit à la publication d'un rapport, qui fut à l'origine de la décision de création en 1989 de l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM).

LES ANNÉES 1990 : l'appropriation par les professionnels

La création de l'ANDEM a permis d'identifier, de structurer concrètement et d'expérimenter deux démarches, principales différentes et complémentaires :

• établir l'état des connaissances à un moment donné avec l'aide des experts scientifiques et des professionnels dans le domaine de la santé ;
• développer, tester et expérimenter les méthodes permettant d'évaluer la qualité des pratiques professionnelles et de favoriser l'émergence d'une approche pragmatique sur la qualité des soins.

La loi hospitalière de 1991 a attribué explicitement à l'évaluation, un rôle dans la promotion de la qualité des services de soins. La régulation médicalisée, proposée par les parties signataires de la convention médicale en 1993, a permis d'identifier, à partir de références de pratiques établies par les professionnels, un mécanisme d'opposabilité pour promouvoir la qualité par la diminution des pratiques médicales inappropriées. Par ailleurs, les ordonnances de 1996 transforment l'ANDEM (Agence d'Evaluation) en Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé.

Cette sensibilisation et cette démarche sont intervenues dans tous les pays européens. En effet, ces problématiques sont largement partagées sur le plan communautaire et dans l'ensemble des pays anglo-saxons. Ainsi, un groupe de travail du Conseil de l'Europe réuni en 1997 a élaboré des recommandations et la réunion du conseil des ministres de la Santé en Autriche en juillet 1998 avait pour thème la promotion de la qualité dans le système de santé.

LES ANNÉES 2000 : le " big-bang " ! Ou comment gérer la complexité.

Ces années ont été caractérisées par 3 éléments :

1. Prise en compte globale de la qualité

   Après le mouvement industriel mis en œuvre dans de nombreuses entreprises japonaises, américaines puis européennes, le développement de ces démarches au sein du secteur sanitaire est plus lent. Nous pouvons considérer en 2006 que nous sommes encore à une phase d'expérimentation.

   L'ASSURANCE QUALITÉ

   La prise en compte globale de la qualité est la base de ce que l'on appelle l'assurance qualité. L'assurance qualité, concept issu du monde industriel, est définie comme un "ensemble d'actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la qualité " Cette définition fait apparaître deux notions importantes, celle de prévention et celle de confiance : prévention, car une bonne qualité passe`par une analyse méthodique des causes de dysfonctionnement et par la mise en œuvre d'actions correctrices ; confiance, car le client /la personne malade doit avoir la preuve que l'entreprise (l'hôpital ou la clinique) s'est dotée des moyens nécessaires pour maîtriser les risques d'erreurs, par exemple par la formalisation écrite des procédures mises en place pour prévenir les dysfonctionnements/la prise en compte effective de ces procédures et/ou par la formation spécifique du personnel.

   RECONNAISSANCE DE LA QUALITÉ

   Pour répondre aux exigences de l'assurance qualité, il faut pouvoir en apporter la preuve. La reconnaissance externe de la qualité s'appuie sur un ensemble d'exigences qu'une structure s'est fixée d'atteindre et qui constitue le référentiel qualité. Ces exigences peuvent être spécifiques d'une activité, d'une structure ou d'un métier donné, ou communes à toute activité de production. Dans le monde industriel, ce sont les normes internationales de la série ISO 9000 qui ont été utilisées. La démarche a pour objet d'attester, au moyen d'un certificat délivré par un organisme tiers, compétent et impartial, la conformité d'un produit, d'un service, d'un système qualité ou d'un personnel à un référentiel préétabli. Cela s'appelle la certification. Il existe quelques expériences de certification d'activités à partir des normes ISO 9000 au sein d'établissements de santé français. Mais, en France, dans le cadre de la réforme de l'hospitalisation publique et privée, on a introduit en 1996 le terme "d'accréditation", qui est un terme d'origine anglo-saxonne. La définition utilisée en France est très semblable à celle utilisée dans les pays anglo-saxons..

   L'accréditation est transformé en "certification" par la loi adoptée en 2004 . Le vocable "accréditation" ne s'applique plus maintenant aux établissements de santé, mais aux individus c'est-à-dire notamment aux médecins.

   C'est la Haute Autorité en Santé, autorité indépendante, à la responsabilité de cette question et par ailleurs de la plupart des éléments de la régulation du système de santé.




2. Emergence des agences : une amélioration de la sécurité

   La création d'agences a profondément renouvelé le paysage administratif dans le champ de la santé . Les premières agences sanitaires sont apparues au début de la décennie 1990 pour permettre au système de santé de répondre aux défis posés par l'épidémie de sida, par les préoccupations croissantes de l'opinion publique pour les questions de santé publique et par la nécessité de garantir la qualité des soins et de réguler les dépenses de santé.

   Au total les agences sanitaires depuis la fin des années 1980, sont les témoins du renouveau de la santé publique et l'émergence de la sécurité sanitaire en France. Les agences apparaissent comme les " solutions " institutionnelles à la multiplication des crises de santé publique et la faiblesse de l'administration de la santé jugée comme telles par le pouvoir politique. Devant les difficultés administratives relevées par la crise du sang contaminé et la nécessité de renforcer les capacités d'expertise scientifique et technique et de, réaffirmer le contrôle de l'Etat dans le secteur de la santé. Les idées nouvelles de gestion des institutions publiques défendent l'idée d'une délégation des fonctions de mise en œuvre des politiques et de gestion quotidienne de l'Etat à des établissement autonomes. Les ministères se recentrent ainsi sur des fonctions de pilotage et de définition stratégique.

   Alors que l'Etat s'organise, en renforçant ses effectifs et son expertise, et en créant les Agences, les organisations des professionnels de santé ont évoluée.

3. Une meilleure prise de conscience professionnelle
   
   
   1. Pour le secteur ambulatoire, la convention de 1994, a permis l'éclosion des Unions Régionales des Médecins Libéraux. Placées à proximité des syndicats, elles s'en distinguent par les missions et notamment par la mise en œuvre de l'évaluation des pratiques professionnelles. La loi de décembre 1998 et son décret d'application de décembre 1999, confient cette mission aux URML. De nombreux projets de recherche et/ou d'action d'évaluation de pratiques professionnelles ont pu voir le jour grâce au financement d'une centaine de millions d'euros annuel par le Fond d'Amélioration de la Qualité des Soins de Ville (FAQSV). Le Conseil National de l'Ordre des Médecins s'était résolument engagé dans cette approche et exprimait son intérêt à de multiples reprises dans son bulletin national. Il en est de même pour les pharmaciens, d'officine et les établissements de santé ainsi que pour les chirurgiens-dentistes. Ceci est d'autant plus remarquable, que le relai d'intérêt à ce sujet a été très bien structuré par les différents syndicats professionnels. Tous (ou la grande majorité) ont développés dans les congrès, réunions, séminaires de formation, les thèmes relatifs à la qualité et à l'évaluation de la qualité. Pour les autres professions médicales, les Ordres des médecins, des pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes se voient confier une autre mission de veille sur les compétences de leurs membres (loi du 4 mars 2002). Enfin, parmi les autres professionnels de santé, les pédicures-podologues d'une part, et les masseurs-kinésithérapeutes d'autre part, sont dotés d'un Ordre professionnel (loi du 09 août 2004). Le projet de loi pour les infirmiers/infirmières de création d'un Ordre fait l'objet de discussion mais, a été rejeté lors de sa présentation à l'Assemblée Nationale en 2002.
   
   
   
   2. Pour les établissements de santé publics et/ou privés, les fédérations hospitalières -FHF-FEHAP-FHP ont bien défendus les intérêts de leurs adhérents, ce qui est légitime en tant qu'organisations syndicales. Le constat est à mieux formaliser pour situer leurs implications et leur détermination à soutenir, une démarche d'évaluation tant des résultats de soins obtenus que des résultats financiers alors que leur adhésion aux objectifs généraux de l'évaluation est toujours apparu sans ambiguïté.

PERSPECTIVES

Nous avons évoqué un ensemble de considérations générales relatives à l'évaluation. Cela doit s'intégrer dans notre contexte culturel, historique, organisationnel, juridique, voire " sociétal ". Une compréhension multidisciplinaire des acteurs est indispensable, compte tenu de la complexité potentielle des sujets évoqués. Des perspectives positives sont à attendre, surtout si la formation et l'éducation initiale et permanente des professionnels de santé et des partenaires institutionnels leur permettent d'en être un "terreau fertile". En effet, c'est la responsabilité des Universités, des Ecoles de formation professionnelles, de préparer les jeunes étudiants d'aujourd'hui, à pratiquer demain des métiers difficiles… Mais ô combien passionnant. La formation initiale et la formation continue, devront répondre à un vrai projet de développement professionnel continu, efficace et performant.

DES DOMAINES DIFFÉRENTS

A. Donabedian a jeté les bases conceptuelles de l'évaluation en médecine et défini ses champs d'application : les structures, les procédures et les résultats

STRUCTURES ET ORGANISATIONS SANITAIRES

Ce domaine concerne les moyens mis en œuvre pour soigner les malades : personnel, structures d'hospitalisation (locaux, plateaux techniques, lits...), moyens financiers, système d'information. L'accessibilité, la réponse aux besoins de la population et les système d'assurance maladie font aussi partie des structures.

Les gestionnaires sont les premiers concernés par ce domaine car les objets de l'évaluation peuvent être aussi bien l'organisation des services d'urgence ou du dossier médical, la sécurité des équipements ou des laboratoires, la gestion du risque ou les mécanismes de lutte contre l'infection nosocomiale. Il peut s'agir d'une évaluation de type administratif, de vérification de conformité à des normes définies a priori. La méthode est alors celle de l'audit interne ou externe. Il peut s'agir aussi des méthodes de gestion du risque et de l'évaluation de l'organisation du travail. En France, la création d'un organisme d'évaluation des universités, le renouvellement quinquennal des chefs de services hospitaliers, la loi hospitalière de 1991 qui, pour la première fois "légitimise" l'évaluation à l'hôpital, sont des exemples et des initiatives appliqués à ce domaine. Les récentes lois d'août 2004 relatives à l'assurance maladie et la santé publique renforcent ces dimensions, mais les complexifient notablement !

PROCÉDURES ET STRATÉGIES MÉDICALES

Les procédures correspondent à l'ensemble des activités destinées directement ou indirectement aux soins des malades. On peut différencier les procédures organisationnelles (organisation de l'accueil des patients, de la gestion du dossier médical...) et les procédures cliniques de soins qui déterminent les meilleures stratégies diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention pour une prise en charge optimale du malade. Ces stratégies dépendent des données scientifiques mais aussi des moyens et compétences des professionnels qui vont avoir à les mettre en oeuvre grâce à des procédures organisationnelles.

Afin de déterminer les stratégies médicales qui sont utiles ou non pour le malade, les médecins cliniciens sont les premiers concernés. D'autres acteurs interviennent également : épidémiologistes, chercheurs, ingénieurs biomédicaux, économistes, spécialistes en sciences sociales, juristes, etc. D'après la définition de l'Office of Technology Assessment (États-Unis), dans son sens le plus large, " cette démarche prend en compte la sécurité, l'efficacité expérimentale et pragmatique d'une technologie, son coût et son rapport coût-avantage. Elle comporte chaque fois que possible l'analyse de ses implications économiques, sociales et éthiques, et met à jour les points à approfondir en termes de recherche ".

La synthèse de l'information médicale, en aval de la recherche clinique, devrait intervenir à différents niveaux dans le développement d'une technologie médicale : avant l'autorisation de mise sur le marché d'un médicament ou d'un matériel médical, avant la décision de prise en charge par les organismes de financement d'une procédure médicale, puis au moment de mettre en œuvre les soins (ce qui a généré l'élaboration des recommandations pour la pratique et des références médicales).

Ces recommandations, pour la pratique clinique initialement développées dans un but d'aide à la décision, ont tendance à avoir de plus en plus un objectif de contrôle des pratiques. Ainsi, la convention médicale conclue en 1993, entre les organismes de sécurité sociale et les syndicats de médecine libérale (confédération des syndicats médicaux français et syndicats des médecins libéraux), a-t-elle mis en place pour la première fois des références médicales opposables, "critères scientifiques reconnus permettant notamment de définir les soins et prescriptions médicalement inutiles, d'autre part, des fréquences d'utilisation par malade de certains soins et prescriptions", dans un objectif de maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses de santé. Cette même évolution existe d'ailleurs aux États-Unis par exemple, notamment dans les réseaux de soins. Cette évolution est aussi manifeste en France avec les lois portant réforme de 2004.

Élaborer de bonnes stratégies médicales qui seront mises en œuvre dans les meilleures structures possibles n'est pas suffisant. Il faut s'assurer que la réalité est conforme à ce qu'elle devrait être. Pour la médecine, la technique de l'audit clinique consiste à analyser les écarts entre la pratique observée et la théorie (l'idéal attendu). Cette analyse permet de trouver des solutions pour diminuer ces écarts afin d'améliorer la qualité des soins. Cette technique, le plus souvent réalisée par les professionnels eux-mêmes, a été développée en France à l'hôpital en clinique et en milieu ambulatoire, par des médecins et des paramédicaux.

II est important d'insister sur les actions qui visent à faire en sorte que les recommandations pour la pratique clinique soient effectivement prises en compte. Ces actions, ont fait à ce jour, l'objet de peu de travaux en regard du nombre de recommandations ou consensus publiés. Des actions spécifiques doivent toujours être associées à la simple diffusion de l'information. Enfin, les objectifs de l'utilisation doivent être explicites.

ÉVALUATION DES RÉSULTATS

Les résultats sont les changements induits chez le malade en termes d'indicateurs de santé et qui peuvent être attribués à une intervention médicale. Il existe beaucoup de discussions sur la capacité des indicateurs de résultats à apprécier la qualité des soins. Idéalement, la qualité des soins devrait être mesurée en terme d'indicateurs de morbidité, de mortalité ou de qualité de vie. On ne dispose pas véritablement de systèmes d'information enregistrant en routine et de façon suffisamment fiable de tels indicateurs, et la plupart des auteurs considèrent, depuis déjà bien longtemps, que les indicateurs de résultats ne sont pas pertinents, particulièrement lorsque l'on veut comparer des praticiens ou des institutions de santé. Pour beaucoup d'auteurs, l'évaluation des procédures est plus sensible et plus facile à interpréter pour détecter de petites différences que l'évaluation de résultats. Les indicateurs de résultats gardent cependant leur intérêt pour analyser sur une longue période les pratiques ou les professionnels pour lesquels le volume d'activité est important et pour lesquels il existe un indicateur (par exemple de mortalité) pertinent (ce qui est plus le cas en chirurgie qu'en médecine). Enfin, certains travaux montrent qu'il existe une relation inverse entre le volume d'activité et le taux de complications ou de mortalité (par exemple dans le domaine de l' angio-plastie et la chirurgie cardiaque). Il peut alors être pertinent, de prendre en compte le volume d'activité comme indicateur de qualité. Cette activité et son analyse est un sujet de débat, afin de permettre d'identifier des comportements à risques.

L'évaluation des résultats est aussi la prise en compte de la satisfaction des malades. La mesure de la satisfaction des patients est une obligation imposée à toutes les structures d'hospitalisation, par l'ordonnance du 24 avril 1996, portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. II existe encore peu de questionnaires de satisfaction des patients validés et publiées. Cependant, l'analyse de la relation entre cette perception et la qualité réelle des soins est délicate. Une autre approche, en réalité complémentaire, qui cherche à corriger les dysfonctionnements en mesurant et en analysant en routine les plaintes des malades, a également été proposée. Elles sont sources d'informations pertinentes, pour peu que l'on souhaite disposer de ces informations !

Pour en savoir plus :

• Besançon J. Cahiers du GIS. Risques Collectifs et Situation de Crise n°2.Les agences de sécurité en France. Revue de litterature commentée. Grenoble, MSH Alpes, 2004.
• Cochrane AL. World health problems. Can J Public Health, 1975,66:280-7.
• Colin C, Geffroy L, Maisonneuve H, Menard J, Guiraud-Chaumeil B, Fourquet F, et al. Country profile. France. Lancet, 1997,349:791-7.
• Council of Europe. Recommandation on the developmentand implementation of quality improvment systems (QIS)in health care and explanatory memoran dum. European Health Committee (CDSP). 41st meeting. Strasbourg, 24-26 june 1997. Strasbourg, Council of Europe, 1997.
• Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q, 1966,44:Suppl-206.
• Illich D. Némasis médicale : l'expropriation de la santé (traduit de l'anglais). Paris, Le Seuil, 1975.
• Matillon Y, Durieux P. L'évaluation médicale. Du concept à la pratique. 1er éd. Paris, Flammarion-Médecines Sciences, 1994.
• Tabuteau D. La sécurité sanitaire. 2ème éd. Paris, Berger-Levrault, 2002.