FMC (Formation Médicale Continue) et EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) sont deux obligations pour tous les médecins quel que soit leur statut d'exercice. Deux obligations qui demain, seront également, pour tous les professionnels de santé. Des outils et des méthodes à redéployer dans ce nouveau contexte réglementaire.

Rappel du contexte législatif

Les 3 conseils nationaux de FMC ont été mis en place le 10 février 2004 par le Pr Jean François Mattéi, alors Ministre de la santé, avec une feuille de route tracée par le décret du 14 novembre 2003, dans un cadre précisant que la FMC restait obligatoire mais qu'elle n'était plus assortie de sanction, comme prévue par la loi du 4 mars 2002.

La loi du 9 août 2004 relative à la Santé Publique a confirmé cette approche en précisant toutefois, que le respect de l'obligation faisait l'objet d'une validation.La loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l'assurance maladie, a rendu l'évaluation des pratiques professionnelles individuelles, obligatoire et sanctionnante.

Le décret du 14 avril 2005, relatif à l'EPP, précise à son tour que l'EPP avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la FMC.

Ainsi la FMC est obligatoire sans sanction et l'EPP est un outil de formation obligatoire avec sanction. Il y a là une difficulté de lecture évidente. Depuis quelques mois la coordination des trois CNFMC et la HAS (Haute autorité de santé), de concert, s'efforcent de clarifier.

L'EPP vaut FMC : la proposition n'est pas réversible

L'EPP a pour but l'amélioration de la qualité, de la sécurité, de l'efficacité et de l'efficience des soins et de la prévention. Elle est définie comme l'analyse des pratiques en référence à des recommandations, et conduit à une ou des action(s) explicite(s) d'amélioration. L'EPP doit être menée selon une méthodologie rigoureuse, validée par la HAS et produisant des résultats mesurables.

L'EPP est organisée par l'URML (Unions Régionale des Médecins Libéraux) pour les libéraux, conjointement avec les CME (Commission Médicale d'Etablissement) pour ceux des libéraux qui exercent dans les établissements privés.

L'EPP est réalisée avec le concours d'un médecin habilité (MH) et/ou d'un organisme agréé (OA). Ni contrôleurs, ni juges, les MH accompagnent le médecin dans sa démarche d'auto évaluation, confrontant ses pratiques aux référentiels le concernant. Ils sont tenus à la confidentialité.

De nombreux partenaires, on le voit, sont impliqués dans le fonctionnement du dispositif, où les sigles se déclinent comme suit : la HAS - les URML - les CME - les CNFMC - le CNOM - les MH - les OA et les CRFMC…

Il reste quelques ajustements à faire pour clarifier les prérogatives de chacun. La HAS réunit régulièrement les représentants de ces structures, pour la mise en œuvre et le suivi du dispositif que l'on souhaite : faisable, acceptable, reproductible, et permettant de répondre simultanément aux exigences de l'EPP individuelle, de la certification des établissements et de l'accréditation des équipes médicales. (Version V2 du nouveau manuel d'accréditation des établissements - références 44, 45 et 46).

On le voit, l'EPP n'est plus seulement individuelle. Au-delà de l'audit, d'autres méthodes plus collectives sont proposées par la HAS et s'adressent aux groupes de pairs, groupe d'échange de pratique, groupe multidisciplinaire intervenant dans la chaîne de soins d'un même établissement ou d'un réseau de santé. Revue de dossiers - staff protocolisé - mise en place d'indicateurs avec programme de suivi - revue de pertinence des actes ou des hospitalisations - analyse de mortalité et de morbidité avec mise en place et suivi des mesures correctrices, sont autant de méthodes qui permettront aux médecins de s'inscrire dans une démarche d'évaluation continue de l'évaluation des pratiques professionnelles.

La FMC et l'EPP indissociables

On peut regretter à ce jour que le décret sur la FMC ne soit toujours pas publié au Journal Officiel de la République française. Les médecins, loin de rejeter cette double obligation, comprennent mal qu'elle ne s'applique pas simultanément.

Le développement considérable des connaissances scientifiques et des nouvelles technologies crée des besoins permanents de cycles d'apprentissage sans cesse actualisés afin de permettre aux médecins en exercice d'acquérir, de maîtriser, de parfaire, des connaissances, mais aussi, comme le disent les Canadiens, des habilités ou des attitudes.

C'est l'objet de la FMC, de favoriser l'acquisition des connaissances et la construction de compétences mais aussi d'en mesurer l'effet sur les changements de comportement. C'est ici que la frontière artificielle, entretenue en France entre la FMC et l'EPP, s'atténue progressivement.

Les Anglo-Saxons qui ont une culture plus ancienne et plus pragmatique de l'évaluation ne font pas cette différence : évaluer c'est observer, observer c'est comprendre, comprendre c'est corriger, naturellement.

L'important pour les enseignants du Nord de l'Amérique et de l'Europe, qui ont inventé l'apprentissage par problème, est de savoir si leurs élèves sont capables devant un cas clinique ou un patient simulé, de prendre la bonne décision. Nous sommes là, typiquement devant des méthodes d'évaluation de la formation initiale, tout à fait transposable en FMC.

Depuis le début des années 60, les médecins libéraux travaillent sur le cahier des charges de la formation continue des médecins en exercice et l'on parle depuis longtemps de mise en situation, de pratique réflexive, d'atelier interactif, de confrontation à l'expertise professionnelle pour optimiser le transfert immédiat des nouveaux acquis dans la pratique.

Le CNFMC des libéraux a donc rédigé le formulaire d'agrément des organismes de FMC sur des critères convenus et appliqués de longue date.

• population cible bien identifiée,
• thème justifié, pertinent au regard des pratiques,
• objectifs d'apprentissage clairs, réalistes et précis,
• pédagogie interactive, mise en situation, résolution de problèmes, prise de décisions,
• contenu éducatif reconnu par la communauté médicale, fondé sur des preuves scientifiques et l'état des pratiques cliniques, (Evidence Based Medecine, Recommandations pour la Pratique Clinique), référentiels et recommandations,
• avec le concours d'une expertise professionnelle, libérale de la spécialité.

Une action de FMC doit aussi faire l'objet d'une évaluation immédiate ET d'une évaluation à distance, mesurant l'atteinte des objectifs d'apprentissage et l'impact sur les pratiques en termes d'amélioration des connaissances et des compétences "des habilités et des attitudes"… c'est à dire mesurant la réalité des changements de comportement.

Pour cette évaluation à distance d'une action de FMC, plusieurs méthodes sont préconisées, on retrouve à l'évidence des procédures assez proches de celles retenues pour l'EPP :

• un audit clinique ciblé, tests de concordance de script, vignettes, recherche d'indicateurs dans le dossier médical, revue de dossiers en groupe de pairs, etc…

FMC - EPP : un seul barème

Le CNFMC a publié récemment le barème des crédits exigibles pour la satisfaction des deux obligations. Ce barème, ce n'est pas un hasard, s'exprime en crédits de formation, il a donc vocation internationale. Il propose 250 crédits de FMC et d'EPP en 5 ans soit 50 crédits par an, correspondant à l'équivalent d'une semaine d'astreinte par an.

Quatre modalités possibles pour valider ses obligations :

• les formations présentielles, journée ou soirée de FMC, colloque, congrès, DU, DIU….150 crédits maximum / 5 ans
• EPP ponctuelle et continue, 100 crédits obligatoires / 5 ans
• Formation individuelle, lecture, abonnement revue, télé médecine, e-learning avec test de lecture recommandé et bonifié, 100 crédits maximum / 5 ans
• Par la nature enfin de son engagement dans la formation, la recherche, les fonctions de représentations professionnelles, 100 crédits maximum / 5 ans.

Le projet de décret sur la FMC attendu avant la fin de 2005, permettra l'installation des CRFMC composés de 12 membres, 3 désignés par chacun des trois CNFMC et 3 désignés par le Conseil Régional de l'Ordre (CROM). Ce sont eux qui tiendront le registre des médecins et valideront chaque année la progression de la satisfaction des médecins à leur double obligation.

Conclusion : l'EPP - FMC complémentaires, indissociables ?

Les cinq années qui s'ouvrent vont permettre de le vérifier, de le mesurer. Les freins à l'investissement des médecins sont bien connus - manque de temps - absence de remplaçants - crainte persistante d'un contrôle administratif et normatif - pas de sanction positive identifiable - les médecins ruraux en particulier, jugent très difficile de s'absenter et souhaitent le développement de l'enseignement virtuel sur des sites de formation agréés.

Le financement de la FMC reste une difficulté souvent évoquée comme un frein majeur : les fonds publics étant insuffisants et les fonds privés suspects.

Pourtant, lois et décrets ont fixé les quelques interdits nécessaires et suffisants qui ne devraient pas empêcher la conclusion de conventions de financement entre des organismes agréés indépendants et les industries du médicament ou des biens médicaux.

A cet égard, "l'institut Français de la démarche qualité" (Qualidem®) pourrait jouer un rôle facilitant, en servant d'interface de négociation pour l'élaboration de programmes nationaux ou régionaux, co-financés par les industriels et qui respectent l'indépendance des organismes agréés qui les mettraient en œuvre en conformité avec les bonnes pratiques de la profession.

Force est de constater enfin, que l'obligation elle-même est un très fort levier, essentiellement parce qu'elle remobilise le tissu associatif en lui offrant l'espoir d'un volume d'activité accru et pérenne, et donc les moyens nécessaires pour la gouvernance de leurs structures administratives et pour le recrutement et la rémunération des experts de leur conseil scientifique.