Il n'est pas anodin d'avoir choisi "To err is human" comme titre de l'important rapport du Comité pour la Qualité des Soins en Amérique, édité en 1999 par l'Institute of Medicine. Ce qui est grave, ce n'est pas tant de faire des erreurs, car c'est inévitable, c'est de ne pas se donner les moyens de les détecter. Et, bien entendu, le pire est de persévérer…

Avedis Donabedian, père de la qualitique sanitaire, a défini trois domaines distincts de non qualité.

• La structure est tout ce qu'on met en œuvre en termes d'équipements, de compétences, avant même d'avoir le moindre client. Il existe évidemment de nombreux facteurs de non-qualité dans ce domaine, concernant par exemple l'accessibilité ou la sécurité. Hormis quelques éléments structurels tels que l'intrumentation médicale, l'organisation du suivi des patients ou la tenue des dossiers, l'évaluation des pratiques concerne plutôt les processus que les structures.



• On appelle processus tout ce qui est actionné spécifiquement pour répondre à la demande d'un client. En médecine de ville, ce qu'on appelle la pratique clinique représente la part prépondérante du processus de soins, et c'est cet aspect qui a été principalement développé dans les recommandations. Il est important de comprendre que ces recommandations ne disent pas ce qu'on est tenu de faire, mais elles indiquent précisément ce qui a prouvé son utilité et ce qui ne l'a pas prouvé. On peut ainsi juger qu'une conduite peut être un facteur de non qualité s'il est reconnu qu'elle est inférieure à une autre.



• La non qualité dans les résultats est une tout autre notion. Il faut distinguer les résultats finaux, tels que la morbidité, la mortalité, la satisfaction, le coût, et les résultats intermédiaires tels que le chiffre de cholestérolémie d'un patient. On peut identifier des critères de non qualité dans les deux cas.
  • Des chiffres de santé publique peuvent être considérés comme des témoins de non qualité du système de soins par rapport à des objectifs préalablement fixés, mais ils ne sont utiles qu'aux décideurs politiques et non aux praticiens individuels. Rappelons qu'un praticien ne peut évidemment pas être tenu à une obligation de résultat.
  • En revanche, les résultats intermédiaires (comme la cholestérolémie d'un patient), sont très utiles au praticien quand ils témoignent d'un processus améliorable. On pourra donc dans certains cas, et sous certaines réserves, les considérer comme des témoins de la qualité des pratiques.

Ce sont donc les processus (ainsi que certains aspect de la micro-structure et quelques résultats intermédiaires) qui sont l'objet de l' évaluation individuelle des pratiques professionnelles.

Les résultats obtenus (ainsi que les méga-structures) sont du domaine de la santé publique. Cela intéresse certes les médecins à titre collectif, mais soyons conscients du danger d'instrumentalisation de la qualitique, qui conduirait à se servir du prétexte de la démarche qualité pour sanctionner une insuffisance de résultat.

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