LES INDICATEURS DE PRATIQUES EN MÉDECINE AMBULATOIRE sont la notion capitale. Si l'on devait ne retenir qu'un mot de cet exposé, c'est celui d'indicateur.

La JCAHO dit : " An indicator (or performance measure) is a a quantitative tool (for example, rate, ratio, index, percentage) that provides an indication of an organization's performance in relation to a specified process or outcome. "

Comme chacun sait, un indicateur sert tout simplement à surveiller quelque chose. On aura donc :

• des indicateurs de structures pour surveiller leur conformité à la norme ;
• des indicateurs de processus pour surveiller la manière dont ils sont effectués ;
• des indicateurs de résultat pour mesurer l'impact des actions entreprises.

On appellera indicateur de pratiques, une donnée mesurable qui témoigne de l'application d'une recommandation. Mesurable signifie : observable dans un dossier de soins et quantifiable. Sans entrer dans les détails, parce qu'il s'agit d'une véritable science de l'ingénieur, il faut retenir quelques idées-clés concernant l'utilisation des indicateurs de pratique en médecine.

Les indicateurs doivent être un outil pour la pratique quotidienne.

• Il s'agit d'un " pense-bête " simple, issu des Recommandations de Pratique Clinique. Prenons un exemple couramment cité. On sait que l'avenir du diabétique est conditionné par son taux d'hémoglobine glycosylée. La recommandation dit qu'il faut le vérifier deux fois par an. Pour savoir si cette recommandation est implémentée, il suffit de mesurer dans chaque dossier l'ancienneté du dernier dosage. Un praticien qui a retenu ce simple indicateur va y penser systématiquement, et de là s'enchaîneront des automatismes bénéfiques.



• Deuxièmement, un indicateur de pratique doit être une donnée facile à noter. Prenons l'exemple de la prescription médicamenteuse chez les personnes âgées. Il existe évidemment des quantités de données à prendre en compte, et on a écrit des livres entiers sur ce sujet. L'ANAES n'a pourtant retenu dans son référentiel d 'évaluation que 3 indicateurs tout simples, à faire figurer dans le dossier de soins : la liste des médicaments pris, le poids, et la clairance calculée de la créatinine. On estime qu'il suffit en fait de penser à ces trois données très factuelles pour dérouler mentalement tous les problèmes connexes.



• Une liste d'indicateurs doit enfin être un guide concret pour s'améliorer. Les seuls indicateurs utiles sont ceux qui pointent des pratiques modifiables, et qui sont sensibles à ces modifications. Grâce à eux, chaque médecin doit être capable d'identifier ses imperfections, d'en déduire comment faire mieux, et d'apprécier le résultat de cet effort.

Mettre à ma disposition des indicateurs de pratique, c'est me permettre de contrôler ce que j'ai fait (c'est ce qu'on appelle l'EPP), mais c'est aussi me permettre de surveiller ce que je fais au moment où je le fais, et c'est donc un outil d'implémentation. Ce qui est le défi de la démarche qualité.

Tout cela demande de savoir dire stop, de s'arrêter pour réfléchir à ce qu'on fait, et c'est bien difficile. Aussi, arrêtons nous là.

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